LE PR CHRISTIAN SPAULDING a rappelé que 2 à 5 % des angioplasties se compliquaient d’une thrombose de stent à un an. Une complication très grave, puisque la mortalité se situe aux alentours de 40 %. Or parmi les causes de ces échecs, la résistance au clopidogrel occuperait une place majeure, à côté de la mauvaise observance et de terrains particuliers ( diabète, surcharge pondérale, facteurs génétiques…). Cette résistance au clopidogrel est probablement liée à son métabolisme hépatique complexe qui transforme la drogue en 85% de métabolites inactifs ( ce qui le rend particulièrement sensible aux interactions ou aux variations génétiques touchant le cytochrome P450).
Le prasugrel, nouvelle thiénopyridine, a, lui, l’avantage d’être métabolisé rapidement en donnant une majorité de métabolites actifs ; le pic sanguin est obtenu rapidement (30 mn après 60 mg) et le taux sanguin est stable. Des propriétés qui assurent une inhibition plaquettaire précoce, élevée (69 % d’inhibition en moyenne) et avec beaucoup moins de variations inter-individuelles (98 % des patients bénéficient d’une inhibition supérieure à 20 %). Des atouts importants qui repoussent les limites du clopidrogel, conclut le Pr. Christian Spaulding.
Les enseignements de l’étude TRITON.
Pour sa part, le Pr. Gilles Montalembert a rappelé les principaux résultats de l’étude TRITON –TIMI 38, large essai de supériorité réalisé chez 13 608 patients présentant un syndrome coronarien aigu et traité par angioplastie et comparant l’association prasugrel/aspirine au traitement de référence clopidogrel/aspirine.
À 15 mois de suivi, avec en moyenne 12 mois de traitement, on observe une réduction significative de 19 % du risque relatif de survenue d’un décès cardio-vasculaire, d’infarctus ou d’AVC non fatals sous prasugrel (9,9 % versus 12,1 %, p < 0,001). Ce bénéfice se manifeste très tôt, dès le 3e jour (-18 %, p < 0,01) et se maintient à long terme (-20 %, p = 0,08). Mais au delà de cette efficacité sur le critère principal , on remarque une diminution significative de 52 % des thromboses de stent (1,1 versus 2,4 %, p < 0,001), cette réduction du risque tant redouté étant observée avec tous les types de stents, nus ou actifs.
En ce qui concerne la tolérance, la puissante inhibition de l’aggrégation plaquettaire s’accompagne d’une augmentation du risque hémorragique (2,4 % versus 1,8 %, p = 0,03), avec augmentation des saignements menaçant le pronostic vital p = 0,01) et fatals (0,4 vs 0,1 % p < 0,002).
Enfin, on a isolé les populations à risque hémorragique accru qui ne doivent pas recevoir EFIENT : les personnes de plus de 75 ans et/ou pesant moins de 60 kg. Et, bien sûr, ceux présentant des antécédents d’AVC ou d’AIT.
Toutefois la mortalité globale n’a pas été modifiée et, surtout, les bénéfices l’emportant largement sur les risques ; pour 1 000 patients traités dans Triton, 23 infarctus ont été évités pour 6 saignements majeurs supplémentaires.
Un enjeu de santé publique.
Par ailleurs, ajoute le Dr. Jean Jacques Domerego, l’utilisation d’IPP permet de réduire le risque de saignements digestifs (même si certains travaux suggèrent une baisse de l’efficacité du clopidrogel, avec l’omeprazole surtout, les essais cliniques comme Triton ne mettent pas en évidence un tel phénomène).
En pratique, la prévention des thromboses sur stents est bien une priorité de santé publique et il est important de mieux informer tous les acteurs de la santé et le patient sur l’importance du respect des recommandations qui préconisent une bithérapie pendant 12 mois, après pose d’un stent actif, les arrêts de traitement devant être soigneusement discutés et encadrés. Le rôle du médecin traitant, cardiologue ou généraliste, est déterminant : la mise au point d’un carnet de suivi, avec l’aide de Daiichi-Sankyo et Lilly devrait faciliter leur travail et sensibiliser les patients. En n’oubliant pas que le suivi du traitement doit être intégré à une gestion globale du risque cardio-vasculaire, conclut le Dr. Domenego.
* Conférence de Presse organisée par Daiichi-Sankyo et Lilly.
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