LES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES (IJ) pour le régime général se sont élevées à 6,4 milliards d’euros en 2011 et ont doublé en 10 ans. Leur liquidation requiert le travail de plus de 5 300 équivalents temps plein à l’assurance-maladie. Le paiement des IJ semble, au regard des chiffres tirés du rapport de la Cour des comptes de juillet, pris dans une fuite en avant inacceptable pour la MECSS. « Surtout dans une période de crise, il s’agit d’une dépense dynamique », renchérit la rapporteure Bérengère Poletti, députée UMP des Ardennes.
« Ce sujet riche est mal éclairé et nécessite des investigations complémentaires », affirme Antoine Durrleman, président de la 6e chambre de la Cour des comptes. La couverture financière du risque pour les salariés est méconnue, car très hétérogène selon les statuts. D’autre part, des indemnisations complémentaires prévues par la loi, les conventions collectives, ou des dispositifs de prévoyance s’ajoutent à la couverture de base. Mais il est à craindre, estime Antoine Durrleman, que 20 à 30 % des salariés ne soient couverts que par les indemnités de l’assurance-maladie, ou n’aient aucune couverture.
Deuxième zone d’ombre, d’importantes disparités existent sans justification évidente. Sur le territoire, outre Paris et les Hauts-de-Seine où le nombre moyen d’IJ par salarié en 2010, est extrêmement faible en raison de facteurs démographiques connus (2,7), les différences vont du simple au double. En Lozère, le nombre d’IJ moyen annuel est de 6,5 jours, tandis qu’il est de 12,2 jours en Haute-Loire et 13 jours dans le Tarn. Les écarts entre pathologies sont aussi surprenants : 25 % des salariés opérés d’une cataracte ont obtenu 6 jours d’arrêt, mais 20 % en ont eu plus de 34 jours.
Médecins : des efforts sensibles.
Sans nouvel éclairage sur ces anomalies, le pilotage des dépenses d’arrêts maladie ne pourra être efficient. Mais d’autres facteurs jouent, à commencer par le rôle des prescripteurs... que salue la Cour. « La régulation des efforts des médecins a progressé », reconnaît Antoine Durrleman. « Le référentiel de bonne pratique de la CNAM a renforcé la discipline des professionnels, qui ont pu y voir un moyen de résister aux pressions des patients », ajoute-t-il.
Mais en n’intégrant pas un item relatif aux IJ dans le dispositif de paiement à la performance, la CNAM n’est pas allée jusqu’au bout de sa démarche, regrette la Cour. D’autre part, les caisses primaires d’assurance-maladie devraient mieux cibler les moyens et gros prescripteurs, très nombreux, et non seulement les hyperprescripteurs (plus de 7 000 IJ par an). À cette fin, les observatoires locaux qui se mettent en place dans les CPAM pourraient être un levier efficace. Et les hospitaliers (à l’origine de 20 % des arrêts de travail) devraient être inclus dans la maîtrise médicalisée des IJ.
La Cour identifie d’autres marges de progrès. La lutte contre la fraude organisée devrait être renforcée grâce au croisement des fichiers avec les autres administrations. « La CNAM attend que les pommes tombent et les ramasse. Or la fraude est plus ingénieuse que la cueillette » tance M. Durrleman.
Les assurés sociaux et les entreprises devraient aussi contribuer aux efforts financiers. La Cour incite la CNAM à contrôler à domicile les arrêts de courte durée (moins de 45 jours), dont seuls 4 % sont vérifiés (surtout sur pièces justificatives). Enfin de significatifs gains de productivité pourraient être dégagés de la dématérialisation des arrêts maladie et de la simplification de la gestion des IJ par la CNAM, qui n’a pas évolué depuis... 1945.
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