La CNAM veut expérimenter un forfait « populationnel » en équipe

Diversifier le mode de rémunération des médecins libéraux : la volonté de la CNAM n'a pas varié d'un iota. Alors que la rémunération moyenne des généralistes est composée à 86,6 % de paiement à l'acte, de 9 % de forfaits et de 4,4 % de ROSP, l'assurance-maladie veut continuer de réformer par petites touches le financement de la médecine libérale, notamment pour valoriser l'exercice pluriprofessionnel.  

« En dépit de transformations (...), le mode de financement des soins primaires comporte aujourd'hui des limites sérieuses et justifierait de connaître des évolutions complémentaires », écrit la CNAM dans son rapport pour 2019.

Malgré l'accord conventionnel interpro (ACI) signé en 2017 généralisant les nouvelles rémunérations collectives, le poids « trop important » du paiement à l'acte dans les structures empêche les professionnels de se consacrer à des tâches non (ou mal) rémunérées pourtant essentielles (éducation à la santé, prévention), sans compter l'exclusion de certaines professions non conventionnées (psychologues, diététiciens).

Pour structurer encore davantage l'exercice en équipes libérales, et améliorer la prise en charge de patients chroniques ou dépendants, la Sécu envisage à terme un modèle cible de financement répondant à plusieurs critères : mixité (activité, forfait et performance), nécessaire composante collective, valorisation de nouveaux services, incitation à la pertinence des soins et à la prise en charge globale du patient…

Avant d'aboutir à ce modèle cible, la Sécu propose d'expérimenter (dans le cadre de l'article 51 sur l'innovation) un financement forfaitaire collectif pour des structures pluriprofessionnelles. « Ce forfait serait calculé selon une approche populationnelle tenant compte de la diversité et de la complexité du profil de la patientèle de la structure et non pas sur une approche par pathologie spécifique », souligne la caisse. 

Liberté données aux acteurs

Ce forfait serait ajusté selon le degré de complexité des patients et la diversité du panier de services offert. Il permettrait aux équipes de développer des services différenciés « avec une priorité́ donnée aux patients les plus complexes qui requièrent les besoins de coordination et d’accompagnement les plus grands », souligne le rapport. Mais surtout, dans cette logique, les soignants disposeraient d'une grande liberté́ pour développer les services jugés pertinents pour leurs patients « dans le respect des contraintes réglementaires et des bonnes pratiques professionnelles », rappelle la CNAM. 

Quant au montant de ce forfait populationnel, la CNAM reste prudente. Il pourra « provenir pour partie d’une redistribution de revenus auparavant liés à̀ l’activité́, pour partie de financements complémentaires de novo, ou préexistant (comme ASALEE ou infirmières en pratiques avancées) ».