C'est une manière plutôt habile d'enrichir la vie conventionnelle. Dans le cadre des « négos » sur l'avenant télémédecine, les syndicats médicaux (CSMF, MG France, SML, FMF et Le BLOC) doivent se prononcer aussi sur diverses mesures tarifaires réclamées de longue date (élargissement des consultations complexes, de la visite longue, prise en compte du surcoût de la pratique dans les DOM, etc.). Ce faisant, la CNAM donne du grain à moudre aux syndicats dans l'espoir d'un accord le plus large possible.
Téléconsultation pour tous dès septembre !
Première avancée sur le front de la télémédecine : la téléconsultation serait ouverte « à l'ensemble » des patients dès le 15 septembre 2018 (au lieu de janvier 2020). Le cadre restrictif initial – ALD, EHPAD, zones sous-denses – n'est donc plus valable. Un changement de tempo qui intervient au moment même où un avis de la Haute autorité de santé (HAS) affirme qu'« aucune situation clinique ne peut être exclue a priori » de la téléconsultation et de la télé-expertise.
Sur les tarifs, la CNAM souffle le chaud et le froid. Les téléconsultations seront bien rémunérées dans les mêmes conditions que les consultations présentielles. Selon le SML, la possibilité pour les praticiens de secteur II de facturer des dépassements sur les téléconsultations est acquise, ce qui pourrait mobiliser de nombreux spécialistes. À la demande des syndicats, la caisse a réévalué l'indicateur « télémédecine » du forfait structure à 525 euros (contre 350 euros), incluant un forfait matériel.
En revanche, la caisse reste frileuse sur les tarifs de la télé-expertise. À ce stade, deux niveaux restent définis, rémunérés respectivement 12 euros pour le plus simple (limité à quatre actes par an, par médecin et par patient), et 20 euros pour le plus complexe (au maximum deux actes par an, par médecin et par patient). Cette nomenclature n'est pas à la hauteur, jugent les syndicats. Un troisième niveau de télé-expertise devrait apparaître pour les cas « très complexes ».
Côté médecin requérant (demandeur), la CNAM concède une rémunération dès la première télé-expertise requise. Jusqu'à la 10e, le médecin requérant bénéficierait d'un forfait de 50 euros par an. À partir de la 11e demande, chaque acte supplémentaire serait gratifié de 5 euros (avec un plafond de 500 euros par an). Les syndicats réclament une différenciation de la rémunération du médecin requérant en fonction du niveau de télé-expertise (soit 10 euros par acte pour le demandeur d'un acte complexe).
La CSMF déplore « des tarifs très bas tant pour le médecin requérant que le médecin requis ». « La CNAM aurait pu mieux faire », grince aussi le SML.
Spécialités oubliées, soins palliatifs
Outre ce volet central télémédecine, le projet d'avenant prévoit plusieurs mesures relatives aux actes cliniques et techniques. Ainsi, l'assurance-maladie a accepté d'élargir le champ des consultations complexes (46 euros) et très complexes (60 euros), demande syndicale récurrente. Sont concernées la consultation annuelle de suivi et de coordination de la prise en charge d'un enfant autiste (46 euros) et celle du repérage des signes de troubles du spectre autistique (60 euros) pour les pédiatres et les psychiatres. La consultation initiale d'information et de mise en place d'une stratégie thérapeutique pour des patients atteints de la maladie de Parkinson (60 euros) a été ajoutée à la liste.
La CNAM a aussi validé l'extension de la visite longue et complexe du médecin traitant à domicile (VL, 70 euros) aux patients en soins palliatifs. Elle pourrait également être élargie à la première visite à domicile pour les patients âgés de plus de 80 ans sans médecin traitant et ceux en ALD ayant des difficultés à se déplacer.
De source syndicale, l'avenant acte par ailleurs la mise en place d'un groupe de travail sur le surcoût de la pratique dans les DOM, qui pourrait aboutir à un coefficient de revalorisation des actes techniques dans ces départements.
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