En juillet 2022, dans un contexte marqué une libération de la parole autour des violences dans le système de santé et notamment dans les soins gynécologiques, la Première ministre Élisabeth Borne avait saisi le Comité consultatif national d’éthique (CCNE) pour conduire une réflexion « sur la notion de consentement dans le cadre des examens gynécologiques et plus généralement tous les examens qui touchent à l’intimité ».
Ce mercredi 29 mars, le CCNE remettait donc son avis 142 sur le sujet. En juillet 2021, dans son avis 136 le Comité s’était déjà penché sur l’évolution des enjeux éthiques relatifs au consentement dans le soin.
« Cet avis s’inscrit donc dans sa continuité. Mais nous avons été plus loin dans la réflexion », a expliqué Karine Lefeuvre vice-présidente du CCNE et co-rapporteure de l’avis. Un texte qui va plus loin notamment parce qu’on parle ici du « champ d’extrême intime » et que les questions relatives au consentement y sont donc « encore plus aiguës », note la rapporteure.
Risque de rupture de dialogue
« Nous sommes face à des examens qui sont difficiles à subir et complexes à réaliser », a ajouté le second rapporteur, le membre du CCNE et philosophe Fabrice Gzil. Dans un contexte où le risque de rupture de dialogue est très fort, avec son avis le CCNE a souhaité « rétablir la confiance et la sérénité » là où il a constaté qu’il pouvait y avoir un « degré de ressentiment fort » entre les patients et les professionnels.
La difficulté pour le Comité a aussi été l’absence de données très précises pour évaluer le vécu des femmes et des hommes et les manquements au respect de l’intégrité de la personne. « Nous avons le sentiment que dans une très grande majorité des cas les examens se passent bien. Ce qu’on ne sait pas quantifier précisément ce sont ceux qui posent vraiment des problèmes très graves et ceux qui posent un halo et ne sont pas réalisés dans des conditions optimales », explique Fabrice Gzil.
Dans son avis 142, le CCNE formule donc plusieurs recommandations. « Nous avons essayé de poser les conditions qui permettent que ces examens puissent être réalisés sans provoquer un sentiment de brutalisation ou d’effraction », souligne Fabrice Gzil.
Le CCNE appuie donc sur une « attention redoublée de savoir être, de précaution, de tact à chaque étape de la consultation ». Cela signifie « une écoute, une considération pour ce que les patients expriment, une prise en compte de la pudeur et du besoin d’intimité et de la douleur et une vigilance sur le cadre temporel, matériel, organisationnel de l’examen », détaille Fabrice Gzil.
Passer du consentement tacite à explicite
Sur la question précisément du consentement, alors que dans certains pays est préconisé le recueil d’un consentement écrit ou la présence d’un tiers pendant l’examen, le CCNE écarte ces possibilités.
« Il nous a semblé que ces deux mesures n’étaient pas de nature à renforcer la confiance », explique Fabrice Gzil. À la place, il recommande de passer d’un consentement tacite ou présumé à « un consentement explicite et différencié ».
C’est-à-dire qu’il doit être formulé explicitement et ce pour chacun des examens au cours d’une consultation.
« Cela suppose pour que le consentement soit véritable qu’il y ait une attention sur l’information préalable à l’examen pour expliquer pourquoi on veut le réaliser, quels types d’informations il va permettre d’obtenir, en quoi il va consister concrètement, est-ce qu’il est susceptible d’occasionner de la gêne et de la douleur », détaille le rapporteur de l’avis.
Le recueil du consentement suppose également qu’il puisse y avoir refus. « Un refus d’examen ne doit pas entraîner une rupture brutale de la consultation ou de la relation de soins », ajoute-t-il.
Un consentement dynamique
Le président du CCNE, le Pr Jean-François Delfraissy met aussi l’accent sur la notion de consentement dynamique.
« Le consentement peut avoir été donné et discuté lors d’une précédente consultation mais il faut de nouveau le redemander. Et il y a encore des progrès à faire là-dessus. »
D’ailleurs si le CCNE a décidé d’écarter le consentement écrit, même pour les examens non urgents, « c’est parce que par définition il est au début et il fige », explique Fabrice Gzil.
« Une consultation, c’est une rencontre qui est vivante donc il y a besoin de l’oralité et de cette clarification à chaque moment et pas d’une forme de blanc-seing par écrit au départ qui autoriserait tout », ajoute-t-il.
« Ne pas passer par un consentement écrit permet de pousser au dialogue », abonde le Pr Delfraissy.
Karine Lefeuvre estime également qu’ « un formulaire donnerait un enjeu procédural trop fort et n’irait pas dans le sens du renforcement de la confiance ».
Convergence avec les chartes existantes
Sur la présence d’une tierce personne en consultation, le CCNE explique que cela peut être possible dans certaines situations mais ne doit pas devenir obligatoire, car dans certains cas cela peut aussi représenter « une interférence ».
Le Comité d’éthique souligne aussi deux points de vigilance : la présence d’étudiants lors de ces examens et la nécessité de prévoir des aménagements spécifiques pour l’accueil en consultation des personnes en situation de vulnérabilité : personnes migrantes, handicapées, mineures, ou encore souffrant de troubles psychiques…
Le CCNE note que le passage d’un consentement explicite à un consentement exprimé est présent dans les documents, chartes et recommandations, sur lesquels ont travaillé les différentes sociétés savantes depuis quelque temps. La réflexion porte aussi sur la pertinence des examens et le fait qu’il n’y ait pas une systématicité de certains examens par routine.
Malgré tout, le Comité appelle à une plus grande intégration des patients dans la rédaction de ces chartes et recommandations. Il appelle aussi à encourager l’intervention des patients dans la formation des professionnels de santé sur ces enjeux touchant à l’intimité. L’amélioration et le renforcement des dispositifs permettant aux victimes de violences de s’adresser à des tiers de confiance font aussi partie des axes d’amélioration pour le CCNE.
Permettre de prendre le temps
Enfin, le CCNE formule deux recommandations à l’adresse des ministères. À l’attention du ministère de l’Enseignement supérieur, comme il l’avait fait lors des 40 ans du CCNE, le Pr Delfraissy considère que la formation des futurs professionnels de santé aux humanités et à l’éthique du soin est encore « insuffisamment portée » et qu’il faut la renforcer.
Pour le ministère de la Santé, le CCNE demande de veiller à ce que « les conditions organisationnelles du soin permettent d’optimiser la mise en place d’un consentement revisité et adapté ».
Au-delà de la question matérielle, c’est la question du temps qui se pose aussi. « C’est un sujet sensible compte tenu de l’état de notre système de soins actuel mais cette notion du temps est fondamentale. Le temps consacré, le dialogue entre le soignant et le soigné doit être considéré comme un élément essentiel de la relation mais doit aussi être comptabilisé. Qu’on puisse quantifier et qualifier le temps passé dans la relation », souligne le Pr Delfraissy.
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