Quand faut-il passer la main ?

Avec un bel optimisme, le Comité Français de lutte contre l’HTA et la SFHTA visent 70% d'hypertendus contrôlés pour 2015. Mais si, depuis 2000, le taux de contrôle de l'HTA traité a progressé de 30 à 40%, il reste notoirement insuffisant. Face à une HTA non contrôlée, plusieurs questions se posent avant toute consultation spécialisée.

Première question, cette PA est-elle réellement non contrôlée ? « On ne peut plus se dispenser de la mesure de la PA ambulatoire, proclame Jean-Pierre Lebeau, Professeur associé de médecine générale à Tours, qui permet dans bien des cas d'éviter un circuit complexe et couteux. » Ainsi chez 8 295 hypertendus de 65 ans, dont la PA de consultation n'était pas contrôlée malgré une trithérapie à doses optimales, 37,5% ont en réalité une PA <130/80 à la MAPA.

Questions suivantes, le traitement est-il optimal et est-il bien suivi ? Malgré les recommandations sur le passage à la bi- et la tri-thérapie, seulement 25% des hypertendus prennent au moins 3 médicaments selon la CNAMTS. La mauvaise observance ne le cède en rien à l'inertie thérapeutique, comme le prouve une enquête américaine. Sur 367 patients adressés par leur médecin traitant dans un centre de référence pour une HTA « résistante », 108 sont véritablement non contrôlés, parmi lesquels 15 ont une HTA secondaire et 17 parviennent à l'objectif sous quadrithérapie, après association de la spironolactone. Des dosages médicamenteux urinaires ont été demandés chez les 76 autres patients : l'observance est bonne pour 36 d'entre eux, incomplète pour 28, mais 12 ne prennent aucun traitement ! Ces chiffres sont tout à fait transposables en France, puisqu'en cas de primo-prescription, le tiers des patients n'achètent qu'un mois de traitement… Ce n'est qu'après avoir répondu oui à ces questions que l’on peut parler d’HTA résistante et que le recours à une équipe spécialisée en hyper-tensiologie permettra de prendre en charge les cas les plus difficiles.

L'HTA résistante se définit par le non contrôle des chiffres tensionnels à la consultation, confirmée par l'AMT ou la MAPA, après 6 mois d'une trithérapie à posologie optimale comprenant un bloqueur du SRA, un diurétique thiazidique et un inhibiteur calcique, après vérification de la bonne observance du traitement et des règles hygiéno-diététiques.