Ni augmentation, ni diminution du risque de démence : le traitement hormonal de la ménopause (THM) n’influe en rien sur la cognition d’après une méta-analyse qui vient enrichir un débat de longue date. Le niveau de preuve des études existantes, dans leur grande majorité des études observationnelles, est insuffisant pour confirmer ou infirmer une quelconque incidence, mais tout laisse à penser que l’effet sur le risque de démence est inexistant. Les auteurs de l’étude, publiée dans le Lancet Healthy Longevity, appellent à ce que le choix d’instaurer ou non un THM chez les femmes en péri ou post-ménopause soit guidé par les bénéfices et risques perçus et non par un souci de prévention des démences ou des troubles cognitifs.
À ce jour, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) n’a produit aucune ligne directrice quant au THM. Ainsi l’agence onusienne a commandité cette méta-analyse pour émettre des recommandations de réduction des risques de déclin cognitif et de démence, à destination des cliniciens et des décideurs politiques. Elles sont attendues courant 2026. Du côté français, la Haute Autorité de santé doit aussi publier des recommandations en 2026 sur la prise en charge de la femme en période de périménopause/ménopause, qui incluront des directives sur les indications de prescription d’un THM.
Un trop faible niveau de preuve pour trancher
La méta-analyse, menée par des chercheurs de l’University College London, recense un essai clinique randomisé et neuf études observationnelles, pour plus d’un million de participantes.
Ainsi, des éléments de l’essai clinique Whims suggèrent que le THM à œstrogène seul commencé après 65 ans pourrait augmenter le risque de démence toute cause (hazard ratio 1,49) mais le niveau de preuve est bas. En effet, on observe une différence de risque absolu de 6,27 cas par 1 000 personnes, une valeur insignifiante. Une méta-analyse de cinq études observationnelles conclut quant à elle à un risk ratio poolé de 1,10 mais encore une fois, le niveau de certitude est très faible du fait de la présence de biais, d’incohérences et d’imprécisions. L’intervalle de confiance influait à la fois des bénéfices et des dommages et l’effet absolu était en deçà du seuil de significativité clinique défini par les chercheurs.
Finalement, une méta-analyse de quatre études se penche spécifiquement sur la maladie d’Alzheimer et trouve à l’inverse une réduction légère du risque (RR poolé de 0,95). Sans grande surprise, en présence de biais, d’imprécision et d’incohérences, le niveau de certitude était très faible.
Pas de différence entre THM œstrogène et THM combiné
Pour les THM combinés, l’essai Whims a montré un HR d’1,76 chez les femmes de 65 ans et plus et une différence de risque absolu de 6,9 cas supplémentaires par 1 000 femmes. Le niveau d’incertitude était modéré mais les chercheurs de l’University College London l’ont rétrogradé pour imprécision. Une méta-analyse de quatre études a trouvé un RR poolé d’1,12 mais pour un niveau de certitude très bas (biais, incohérence, imprécision).
Finalement, pour le THM combiné et le risque de maladie d’Alzheimer, une méta-analyse de cinq études observationnelles conclut à un risk ratio d’1,11 et une différence absolue de 23,87 cas supplémentaires par 1 000 personnes. Néanmoins, l’intervalle de confiance (6,51 – 39,06) indique un effet « trivial » (trop léger pour être significatif), notent les auteurs qui jugent encore le niveau de preuve comme très faible.
La temporalité, la durée et le type de THM n’ont pas montré de différence significative au sein de ces résultats. Par manque de données, les chercheurs n’ont toutefois pas pu comparer les méthodes d’administration du THM (orale, transdermique, intra-utérine), le type d’œstrogène, progestogène ou progestérone, ou encore le dosage. Ils relèvent aussi des lacunes quant aux femmes de minorités ethniques, ayant un trouble cognitif léger préexistant, un statut APOE 4 ou encore les conditions d’hystérectomie ou d’ovariectomie.
Les chercheurs appellent néanmoins à la prudence vis-à-vis de leurs résultats, limités par la rareté des essais randomisés pertinents.
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