« Ce serait un retour à l’âge de pierre. » Pour le Pr Pascal Rischmann (département d'Urologie-Andrologie-Transplantation Rénale, CHU Rangueil, Toulouse), le déremboursement du dosage du PSA réalisé sans signe d’appel clinique chez les hommes sans risque élevé, évoqué récemment dans le rapport d’orientation du 3e plan Cancer, n’est clairement pas souhaitable. Et équivaudrait à nier à la fois l’expérience clinique des urologues et les progrès faits ces dernières années dans l’appréhension et l’interprétation du PSA.
Attendre que le malade soit symptomatique pour doser les PSA , « c’est vraiment ne pas connaître l’histoire naturelle du cancer de la prostate, s’insurge le spécialiste. Si un malade est symptomatique, cela signifie que son cancer est très avancé, qu’il a traversé toute la prostate, envahi le col de la vessie ou l’urètre, … ou qu’il soit déjà métastatique. » Le toucher rectal méconnaît un cancer de la prostate sur deux « puisqu’il n’explore que la face postérieure de la prostate » et seuls 30 % des médecins généralistes pratiquent le toucher rectal. Mais surtout, PSA élevé ne rime plus forcément avec biopsie et traitement invasif.
Réduire le risque de surtraitement
« Il y a vraisemblablement encore un surtraitement, reconnaît le Pr Rischmann, personne ne le nie. » Mais, en France, sur 60 000 cancers de prostate, 20 000 seulement donnent lieu à une prostatectomie radicale. Selon une récente étude du Lancet, environ 5 000 à 6 000 traitements radicaux réalisés chaque année en France seraient inutiles. « Cela signifie donc que les 35 000 restants sont utiles, souligne le Pr Rischmann. Mais, surtout, nous ne restons pas inactifs et nous développons des réponses pour réduire le risque de surtraitement. » En effet, les patients avec un PSA élevé se soumettent désormais à un second filtre avant la biopsie. Un dosage du PCA3, test de biologie moléculaire de recherche du gène 3 spécifique au cancer de la prostate ainsi qu’une IRM prostatique sont pratiqués avant la biopsie dans certains services d’urologie. Le PSA fait désormais figure de « prétest » d’orientation. Et sur le terrain, « il faut être aveugle pour ne pas voir un effet favorable du PSA. Un urologue de ma génération, qui a vu le cancer de la prostate dans les années 1980 avant l’ère du PSA, observe deux mondes complètement différents. On voit exceptionnellement des malades à un stade métastatique aujourd’hui alors que c’était la très grande majorité auparavant avec, globalement, un taux de réduction de la maladie métastatique nettement supérieur à 40 % », conclut le chirugien.
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