Sécurité cardiovasculaire : les inhibiteurs des SGLT2 transforment l’essai
Les données sur l’impact cardiovasculaire (CV) des anti-diabétiques s’étoffent avec la publication en 2017 de deux nouvelles études. Après l’empagliflozine, un autre inhibiteur de SGLT2, la canagliflozine démontre son caractère cardioprotecteur dans l’essai de morbimortalité cardiovasculaire (CV) Canvas paru en mai dernier, avec une réduction de 14 % du critère de jugement composite primaire (infarctus du myocarde et AVC non fatals, mort cardiovasculaire), de 33 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et de 40 % du critère composite rénal (eGFR, transplantation, décès par insuffisance). Un bémol toutefois : en février, l’EMA alerte quant à un possible surrisque d'amputation sous canagliflozine.
Les données de sécurité CV sont plus contrastées pour les agonistes des récepteurs au GLP1. Dans l’étude Exscel parue en septembre 2017, l’exenatide n’a pas montré d’effet cardiovasculaire protecteur (effet neutre). Un an plus tôt, l’étude Leader avait pourtant mis en évidence un bénéfice cardiovasculaire significatif sous liraglutide. D’où un débat sur l’effet “classe” vis-à-vis de la réduction du risque de coronaropathie.
DT2, en attendant de nouvelles recos, la SFD prend position
À la lumière des études de sécurité cardiovasculaire sur les molécules antidiabétiques qui se sont succédées depuis 2013 (lire ci-contre), la Société francophone du diabète (SFD) a pris position sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2, à l’instar de la plupart des sociétés savantes nationales ou internationales qui ont modifié en conséquence leurs recommandations.
L’individualisation des traitements est rappelée, avec une cible d’HbA1c allant de < 6,5 % (en cas de diabète récent, d’absence d’antécédent cardiovasculaire et une espérance de vie de plus de 15 ans) à ≤ 9 % chez les patients fragiles. Une nouveauté est introduite avec une stratégie d’arrêt médicamenteux en cas d’échec, pour contrer l’empilement des molécules, selon des critères stricts d’abandon (diminution < 0,5 % d’HbAc1, perte pondérale, effets indésirables).
Enfin, la bithérapie est proposée d’emblée lorsque le déséquilibre initial est important. L’association metformine et inhibiteurs de la DPP4 supplante celle alliant metformine et sulfamide préconisée par la HAS, en raison d’un moindre risque hypoglycémique mais aussi des données rassurantes concernant la sécurité cardiovasculaire de ces gliptines. La SFD insiste sur les mesures hygiéno-diététiques. « Ce texte pourrait servir de base aux futures recommandations de la HAS attendues pour 2018 », espère le Pr Jean-Pierre Riveline.
Le DT1 revient sur le devant de la scène
En amont de la journée mondiale du diabète, le BEH du 14 novembre met l’accent sur le diabète de type 1 (DT1) dont l’incidence a doublé en 30 ans alors que son repérage reste insuffisant. Sur le plan thérapeutique, alors que le pancréas artificiel est en passe de devenir une réalité pour certains patients (lire ci-contre), la mesure en continue du glucose (MCG) se démocratise avec le remboursement du seul dispositif disponible en France (Freestyle Libre) en juin 2017. Les modalités de lecture de la MCG ont aussi été standardisées dans un consensus international paru en décembre (variables à analyser, signification de la variabilité glycémique, du temps passé en euglycémie etc.). Par ailleurs, l’étude Conceptt démontre que la MCG chez les femmes enceintes diabétiques de type 1 réduit les complications néonatales.
le regard du Pr Jean-Pierre Riveline Secrétaire général de la SFD
> La généralisation du pancréas artificiel avec plusieurs résultats positifs publiés. De plus, grâce à un arrêté du 25 avril, des programmes de télésurveillance du diabète vont enfin pouvoir se mettre en place avec un financement de l’Assurance maladie.
> Un non-évènement malheureux : le non-remboursement des gliflozines (iSGLT2). La communauté diabétologique française se désole : la France est l’un des derniers pays occidentaux à ne pas les rembourser, malgré la diminution de la mortalité démontrée dans les études de morbimortalité cardiovasculaire.
> Le rôle de l’inflammation dans la maladie cardiovasculaire et le DT2 se précise. Un traitement anti-inflammatoire ciblant la voie d'immunité innée de l'interleukine-1β avec du canakinumab a réduit les événements cardiovasculaires des patients en prévention secondaire, y compris diabétiques ou obèses.
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