HTA, le retour du "lower is better ?"

Faut-il être plus exigeants en matière de pression artérielle ? Alors qu’au cours de ces dernières années, la tendance était plutôt à l’assouplissement des objectifs tensionnels, plusieurs travaux récents pourraient venir inverser à nouveau la vapeur. En Septembre, les résultats prémiminaire de l'étude Sprint montraient ainsi qu’un objectif tensionnel systolique à 120 mm Hg chez des sujets à risque âgés de 50 ans ou plus permettait une réduction significative des événements cardiovasculaires.

Une métanalyse du Lancet publiée vendredi enfonce le clou. Portant sur plus de 45 000 patients, ce travail a évalué les effets d’une intensification du traitement de la pression artérielle sur la morbimortalité cardiovasculaire. Résultats: un traitement agressif faisant diminuer la pression artérielle systolique de 7 mm Hg supplémentaire (pour atteindre en moyenne 133,2/76,4 mmHg vs 140,4/80,9 mmHg dans cette méta-analyse) permettrait de réduire le risque d’AVC de 25 % et celui d’infarctus du myocarde de 14 % par rapport à un traitement standard. Cette étude a également mis en évidence une diminution du risque de rétinopathie de l’ordre de 20 %. Ces bénéfices étaient plus marqués dans les essais portant sur des patients ayant une maladie vasculaire, une maladie rénale ou un diabète.

Sans surprise, ces bénéfices ne vont pas sans effets secondaires avec un risque 3 fois plus élevé d’hypotension. Mais pour le Professeur Anthony Rodgers, co-auteur de l’étude « les effets indésirables sont importants mais ne compensent pas les bénéfices d’une baisse importante de pression artérielle chez les patients à haut risque cardio-vasculaires. Cependant, il est nécessaire d'appronfondir les recherches pour préciser comment maintenir une pression artérielle basse en toute sécurité.»

Forts de ces résultats les auteurs appellent à revoir à la baisse les objectifs tensionnels préconisés dans les recommandations. "Plusieurs recommandations majeures sur la prise en charge de l'hypertension artérielle, y compris celles du Nice ou de l'European Society of Hypertension, ont récemment remonté des objectifs de pression artérielle de 130/85 mmHg à 140/90 mmHg pour les patients à haut risque. Mais nos données montrent clairement que le traitement de la pression artérielle à un niveau plus bas que les objectifs recommandés actuellement conduit à de meilleurs résultats" poursuit Anthony Rodgers.

En France, les dernières recommandations de la SFHTA de 2013 préconisent " d'obtenir une PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg et une PAD < 90 mm Hg , y compris chez les diabétiques, les patients avec maladies rénales ou après une complication cardiovasculaire. Après 80 ans l'objectif de PAS est fixé à 150 mm Hg.