Fibromes utérins : trois alternatives à la chirurgie

Les alternatives à la chirurgie à la disposition des patientes atteintes de fibrome ont été évoquées lors des 38es journées du CNGOF (3 au 5 décembre, CNIT, Paris). Leur intérêt ? D’abord, essayer de conserver l’utérus, lorsque les femmes ont un désir de grossesse. Ensuite, simplifier les techniques, dans une désescalade thérapeutique pour éviter au maximum leurs effets secondaires.

La règle selon laquelle plus les fibromes sont gros et nombreux, plus la thérapeutique sera agressive, implique la nécessité de limiter la taille des fibromes. Corriger l’anémie avant d’opérer les patientes est également nécessaire. Pour les fibromes volumineux, les analogues de la Gnrh restent un traitement préopératoire efficace.

Pour les plus petits fibromes, une nouvelle molécule est disponible depuis un an : l’acétate d’ulipristal, de la classe des SPRM (modulateurs sélectifs du récepteur de la progestérone). Les études PEARL en ont montré l’efficacité, sur des fibromes de 100 cm3. En trois mois, il a été constaté 90 % de contrôle du saignement avec une diminution de la taille du myome entre 10 et 20 %. « Et l’efficacité de l’ulipristal sur la réduction de taille des fibromes peut se prolonger au long cours, ce qui n’est pas le cas avec les analogues de la GnRh », relève le Pr Henri Marret (Tours). D’où l’idée de traiter les patientes par ulipristal en séquences de trois mois : ce qui permettrait une diminution de taille persistante des myomes, pouvant rendre inutile la chirurgie. Cette nouvelle stratégie thérapeutique doit cependant encore faire l’objet d’évaluations ultérieures, afin de mesurer les effets à long terme de cette molécule sur l’endomètre.

Deuxième alternative à la chirurgie, « l’embolisation des fibromes est sous-employée en France (seulement

1 300 interventions par an sur environ 40 000 hospitalisations pour cette pathologie), contrairement à ce qui se passe dans les pays anglo-saxons », note le Pr Marret, Ce que constate aussi le Pr Hervé Fernandez (Paris) : « le nombre d’hospitalisations pour embolisation en France est faible, car ce mode d’intervention ne semble pas entré dans les pratiques hexagonales ». Cette technique, qui ne s’applique pas aux fibromes pédiculés ni aux patientes ayant un désir de grossesse, a pourtant une efficacité comparable, en termes de récidive, à la myomectomie (85 à 90 % de bons résultats à 24 mois), tout en étant moins invasive.

Quant à la troisième alternative à l’exérèse, la myolyse (électrocoagulation des fibromes par voie laparoscopique), le Pr Fernandez la juge « trop chère » au regard des résultats obtenus, ce qui l’a conduit à en stopper la pratique dans son service.

Combinant les méthodes, l’embolisation peut aussi être associée à la chirurgie, « notamment dans les cas d’utérus polymyomateux où l’intervention chirurgicale concerne alors les fibromes volumineux alors que l’embolisation viserait ceux de petite taille », précise le Pr Marret.