Les traitements de l’ostéoporose actuellement disponibles sont de deux types. « D’une part les agents ostéoclastiques (bisphosphonates, raloxifène, estrogènes), d’autre part, les ostéoformateurs, avec comme seul représentant le tériparatide (fragment actif 1-34 de la parathormone) », indique le Dr Florence Trémollières (hôpital Paule-de-Viguier, Toulouse), lors d’une journée scientifique du Grio (Groupe de Recherche et d’Information sur les Ostéoporoses) qui s’est tenue à Paris le 17 janvier.
La prescription du tériparatide étant limitée (uniquement chez les femmes présentant au moins deux fractures vertébrales et remboursement maximum de 18 mois), ce sont les anti-ostéoclastiques – et surtout les bisphosphonates – qui dominent la prise en charge de l’ostéoporose. Ces derniers permettent de réduire d'environ 50% les fractures vertébrales. Néanmoins, leur impact sur la DMO et leur efficacité en prévention des fractures non vertébrales restent limités.
La question de combiner les traitements, afin d’améliorer cette efficacité, s’est alors posée au sein du monde médical. Avec des essais cliniques à l’appui. « On a tout d’abord tenté d’associer des agents d’action osseuse proches : estrogènes + bisphosphonate ou raloxifène + bisphosphonate », évoque Florence
Trémollières. Mais si le gain densitométrique apparaît supérieur avec l’association qu’avec chacun des agents pris isolément, le bénéfice antifracturaire du traitement combiné n’a jamais été démontré. « En pratique, l’association est donc rarement recommandée, en dehors de quelques cas très particuliers, notamment chez les femmes qui ne souhaitent pas arrêter leur THM », poursuit la rhumatologue.
Une association décevante
Quant à l’association des bisphosphonates avec un agent ostéoformateur – le tériparatide –, on en attendait des miracles… Mais elle s’est révélée décevante, avec même, un effet moins marqué que l’association des bisphosphonates avec un estrogène ou le raloxifène ! Explication à cette observation : « On pense que les bisphosphonates induisent une inhibition trop marquée du remodelage osseux, qui limite l’action anabolique du tériparatide », analyse le Dr Trémollières.
Toutefois, un nouvel espoir a surgi avec la mise à disposition récente du dénosumab (Prolia®). En effet, la molécule possède un mécanisme anti-résorptif différent de celui des bisphosphonates, d’où l’intérêt potentiel d’une association dénosumab/tériparatide.
Le dénosumab, un nouvel espoir
Récemment, une étude randomisée, présentée au congrès de l’ASBMR 2013 et publiée dans le Lancet a comparé l’association de 20 mg/j de tériparatide à une injection semestrielle de 60 mg de dénosumab à chacun des traitements pris isolément. Et ce durant un an chez des femmes atteintes d’ostéoporose post-ménopausique.
Le traitement combiné a permis des gains densitométriques vertébraux et fémoraux supérieurs à celui de ces deux agents isolés. Avec un effet qui se maintient à 2 ans. Malheureusement, cette étude n’a pas permis de documenter l’effet anti-fracturaire, compte tenu de sa méthodologie et de sa durée.
Même si ces résultats restent à confirmer, l’association du tériparatide au dénosumab semble être une alternative intéressante chez des patients à très haut risque fracturaire. « Chez eux, on pourrait envisager, par exemple, de traiter par tériparatide seul puis d’associer le dénosumab au bout de 6 ou 12 mois, au lieu d’attendre la fin des 18 mois de traitement par tériparatide », extrapole la rhumatologue. Une piste à suivre.
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