Alors qu’environ 900 000 femmes accouchent chaque année en France, il n'existait pas jusqu’à présent de recommandations globales en France pour guider leur prise en charge en post-partum. Le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (Cngof) vient de combler cette lacune, avec un document qui conforte sans ambiguïté l'intérêt de l'allaitement maternel, mais remet aussi en cause certaines pratiques.
Pour les femmes qui ne peuvent ou ne désirent pas allaiter, « les traitements pharmacologiques inhibiteurs de la lactation ne doivent plus être systématiques », estime le Cngof. Si les femmes, une fois informées des risques, désirent un traitement, il faut privilégier le lisuride ou la cabergoline. La bromocriptine n'a plus sa place. Par ailleurs aucun moyen non pharmacologique n'a fait la preuve d'une quelconque efficacité.
La contraception doit être débutée au plus tard 21 jours après l’accouchement, que la femme allaite ou non, et prescrite à la sortie de la maternité, en sachant que la contraception œstro-progestative est contre-indiquée avant un délai de 6 semaines, en raison du risque thrombo-embolique. Par ailleurs, les méthodes barrière sont à exclure dans les suites de l'accouchement, à l'exception du préservatif. En revanche, une contraception progestative est possible dès le post-partum immédiat.
Le stérilet peut être posé dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement, voire à la sortie de maternité si nécessaire tout en sachant que le risque d’expulsion et de perforation est plus élevé (20 % environ).
En période d'épidémie, la vaccination maternelle contre la grippe saisonnière est également conseillée si le nouveau-né est vulnérable,notamment en cas de prématurité. En revanche, concernant le vaccin contre la varicelle, le Cngof souligne « l'absence d'arguments scientifiques très forts » pour recommander une politique de vaccination systématique chez les femmes sans antécédent de varicelle, à l’exception de celles d’origine africaine et d’Europe centrale ou de l’Est, plus souvent séronégatives.
Bien entendu, la vaccination contre la rubéole est recommandée, dans le post-partum immédiat, chez les femmes séronégatives. Cette vaccination doit être réalisée par une dose de vaccin rougeole-rubéole-oreillons en informant bien les femmes qu'une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit l'injection.
Plaidoyer pour l’allaitement maternel
Actuellement, les efforts pour promouvoir l'allaitement maternel sont surtout centrés sur les nouveau-nés prématurés. Les experts réunis par le Cngof recommandent clairement, pour tous les enfants, un allaitement maternel exclusif et à la demande pendant 4 à 6 mois. Une littérature scientifique abondante indique que cet allaitement prolongé diminue le risque d'infections infantiles ORL et gastro-intestinales ainsi que, à plus ou moins long terme, celui d'obésité infantile, de maladies atopiques et de maladies cardiovasculaires. L'allaitement maternel est également associé à un meilleur développement cognitif, sans que l'on sache si cela est lié au lait maternel ou aux facteurs associés à l'allaitement. Il réduit, enfin, le risque de cancer du sein chez la mère.Pour les femmes qui ne peuvent ou ne désirent pas allaiter, « les traitements pharmacologiques inhibiteurs de la lactation ne doivent plus être systématiques », estime le Cngof. Si les femmes, une fois informées des risques, désirent un traitement, il faut privilégier le lisuride ou la cabergoline. La bromocriptine n'a plus sa place. Par ailleurs aucun moyen non pharmacologique n'a fait la preuve d'une quelconque efficacité.
Exit la rééducation périnéale systématique
Autre remise en cause : dans ses recommandations, le Cngof fait un sort à la rééducation périnéale systématique, pratique très répandue, mais remise en question depuis quelques années. « Aucun essai randomisé n’a évalué la rééducation périnéale chez des femmes asymptomatiques dans le but de prévenir une incontinenceurinaire ou anale à moyen ou long terme », indiquent les experts. La rééducation (au moins trois séances associées à des exercices au domicile) reste indiquée en cas de persistance d'une incontinence urinaire trois mois après l'accouchement. Cependant, si elle améliore la continence urinaire et anale à court terme (un an), les résultats ne sont plus perceptibles à long terme (6 à 12 ans).La contraception en post-partum mieux codifiée
Alors qu’environ 2 % des IVG sont réalisées dans les 6 mois qui suivent une naissance, le Cngof remet également à plat la contraception du post-partum avec des règles de prescription bien codifiées pour les femmes qui ne veulent pas de grossesses rapprochées.La contraception doit être débutée au plus tard 21 jours après l’accouchement, que la femme allaite ou non, et prescrite à la sortie de la maternité, en sachant que la contraception œstro-progestative est contre-indiquée avant un délai de 6 semaines, en raison du risque thrombo-embolique. Par ailleurs, les méthodes barrière sont à exclure dans les suites de l'accouchement, à l'exception du préservatif. En revanche, une contraception progestative est possible dès le post-partum immédiat.
Le stérilet peut être posé dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement, voire à la sortie de maternité si nécessaire tout en sachant que le risque d’expulsion et de perforation est plus élevé (20 % environ).
Cocooning vaccinal
Dans le post-partum immédiat, le vaccin contre la coqueluche s'intègre dans la stratégie du cocooning, indispensable pour protéger le nouveau-né. Il doit être proposé, au moyen d'une dose DTCP, à la mère et aux proches, si le dernier vaccin remonte à plus de 10 ans.En période d'épidémie, la vaccination maternelle contre la grippe saisonnière est également conseillée si le nouveau-né est vulnérable,notamment en cas de prématurité. En revanche, concernant le vaccin contre la varicelle, le Cngof souligne « l'absence d'arguments scientifiques très forts » pour recommander une politique de vaccination systématique chez les femmes sans antécédent de varicelle, à l’exception de celles d’origine africaine et d’Europe centrale ou de l’Est, plus souvent séronégatives.
Bien entendu, la vaccination contre la rubéole est recommandée, dans le post-partum immédiat, chez les femmes séronégatives. Cette vaccination doit être réalisée par une dose de vaccin rougeole-rubéole-oreillons en informant bien les femmes qu'une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit l'injection.
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