Le piège de « l’adultomorphisme »

Diabète, obésité, apnées du sommeil, etc. Les dernières journées parisiennes de pédiatrie ont souligné les spécificités de certaines pathologies chez l’enfant, dont l’origine, l’expression clinique ou l’impact peuvent être différents de l’adulte.
«Attention à ne pas tomber dans l’adultomorphisme ». À l’occasion des journées parisiennes de pédiatrie (Paris, 4 au 5 octobre 2018), le Pr Patrick Tounian (Paris) a appelé à ne pas plaquer trop vite sur les enfants les vérités de la médecine adulte, notamment en nutrition.

Nutrition : les carences plus graves que les excès

Alors que passé un certain âge, ce sont les risques liés aux excès nutritionnels qui prédominent, « ceux-ci sont sans conséquence à long terme lorsqu’ils surviennent chez l’enfant, contrairement aux carences, qui doivent représenter la principale préoccupation à l’âge pédiatrique », défend ce spécialiste de la nutrition infantile.

Excès de protéines, de produits sucrés ou d’acides gras oméga 6, etc. De nombreux facteurs ont pourtant été suspectés d’accroître le risque d’obésité ultérieure. Mais « une lecture critique des travaux soutenant ces hypothèses montre que la plupart souffrent de biais majeurs ». Alors que le concept de programmation précoce de la santé (via notamment l’alimentation in utero et dans les premiers mois de vie) a le vent en poupe, « il n’existe à ce jour aucune donnée fiable pour penser que l’alimentation des premiers mois a un rôle dans le risque d’obésité ultérieure », poursuit le Pr Tounian.

Par ailleurs, une obésité dans l’enfance ou l’adolescence n’augmente le risque cardiovasculaire que si elle persiste au-delà. Or, s’il est vrai que la majorité des enfants obèses après 10 ans le restent à l’âge adulte, cette persistance « ne dépend pas de la précocité de la prise en charge, ni de son efficacité ou de sa durée pendant l’enfance », l’évolution pondérale de l’enfant étant surtout génétiquement déterminée.

En revanche, qu’il s’agisse du fer, des acides gras polyinsaturés (type DHA), de la vitamine B12, de l’iode ou du calcium, « il est clairement établi qu’une carence au cours des premiers mois peut avoir des conséquences délétères, notamment neurologiques, avec une diminution des performances intellectuelles (et osseuses pour le calcium), qui perdurent tout au long de la vie ».

DT1, une sémiologie trompeuse chez le tout-petit

Depuis le début des années 2000, plusieurs études internationales ont pointé une augmentation du diabète de type 1 (DT1) chez l’enfant, en particulier chez le tout-petit. Selon une publication portant sur 17 pays européens entre 1989 et 2003, l’incidence a augmenté de 3,9 % par an chez les moins de 15 ans, avec une hausse particulièrement marquée (+5,4 %) chez les moins de quatre ans ; les auteurs prédisant un doublement de l’incidence dans cette population entre 2005 et 2020. En France, les données disponibles ne permettent pas d’objectiver une hausse, mais une étude parue en 2017 estimait à près de 14 % la proportion de DT1 découverts avant quatre ans.

Dans cette tranche d’âge, l’expression clinique du DT1 est volontiers trompeuse. Le duo polyurie/polydipsie n’est pas toujours au premier plan et la durée des symptômes est souvent plus brève que chez les plus grands. « Attention à la perte de poids avec vomissements et troubles de la conscience », avertit le Dr Cécile Petit-Bibal (Le Kremlin-Bicêtre). Le diagnostic différentiel avec la gastro-entérite se fait sur l’absence de diarrhée et une perte de poids de plus de 10 %. Il faut y être attentif, d’autant que l’évolution peut se précipiter vers une acidocétose sévère, avec risque d’œdème cérébral et de destruction massive des cellules Bêta des îlots de Langerhans.
Chez le tout-petit, la prise en charge est rendue difficile par une forte instabilité glycémique, une alimentation parfois anarchique, la présence de maladies intercurrentes et l’anxiété parentale. Il faut faire preuve de souplesse face à des parents totalement déstabilisés à l’annonce de la maladie et éviter que leur inquiétude ne fasse du diabète le centre de la vie familiale, souligne la spécialiste. « Il faut éviter de mesurer la glycémie  dès que l’enfant pleure ! »

Plusieurs schémas thérapeutiques sont possibles, mais l’insulinothérapie à deux injections (matin et soir) est souvent privilégiée, car beaucoup plus simple et compatible avec les horaires des parents. L’insuline semi-lente du petit-déjeuner permet de couvrir le déjeuner et le goûter avec une moindre variabilité et moins d’à-coups glycémiques qu’en cas d’ajout d’insuline rapide (à laquelle les petits sont en outre très sensibles) en basal/bolus. Si la pompe à insuline est une alternative plus physiologique, elle demande une solide formation à l’utilisation.

En matière de surveillance glycémique, la tendance en pédiatrie est à la mesure du glucose en continu (MGC) dans le tissu interstitiel, qui permet d’atteindre un meilleur équilibre glycémique chez l’enfant. Elle donne un aperçu dynamique en temps réel. Grâce au capteur placé derrière le bras, plus besoin des lancettes et des bandelettes. Cette surveillance nécessite une bonne appropriation de la technologie et un accompagnement des patients et des familles à l’interprétation des données. Plusieurs paramètres sont observables. On peut évaluer le temps passé dans la cible, par exemple entre 70 et 180 mg/dl, deux bornes paramétrables selon l’objectif que l’on se fixe. « Corrélé à l’HbA1C, c’est un marqueur fort », souligne le Dr Élise Bismuth (Paris). La MCG peut aussi délivrer une information sur le temps passé en hypoglycémie (qui doit être inférieur à 5 %). « Une étude montre une diminution des hypoglycémies diurnes et nocturnes. On atteint des objectifs jusqu’ici inaccessibles », résume la spécialiste.

Maltraitance, le signalement à la peine

La maltraitance de l’enfant reste taboue en médecine. Seuls 5 % des cas seraient signalés par un professionnel de santé. Pourtant, la consultation est propice à son repérage. On sait que la maltraitance risque de récidiver et peut concerner le reste de la fratrie. Tous les milieux sont touchés et environ 10 % des enfants européens seraient concernés. Des antécédents traumatiques avec explications peu plausibles et des troubles du comportement (alcoolisation massive, troubles du sommeil, désinvestissement scolaire) chez les adolescents doivent donner l’alerte.Reste que les médecins éprouvent de la loyauté envers les parents. Ils redoutent aussi la justice, même s’ils sont protégés par la loi : le signalement n’engage pas leur responsabilité pénale, civile et disciplinaire (article 226-14 du Code pénal). « S’il existe un doute, il faut signaler », tranche le magistrat Sylvain Barbier Sainte-Marie (Paris).