Après l’obturation endoscopique d’une varice gastrique à la colle, placer un shunt portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (Tips) en prévention de nouveaux saignements chez les patients cirrhotiques est plus efficace que l’association de bêtabloquants et d’encollage à la demande d’après une étude française menée dans 17 centres hospitaliers spécialisés. La technique réduit aussi le risque de décès à un an.
Une fois la varice encollée, le traitement préventif standard pour éviter une récidive hémorragique est la prise de bêtabloquants non sélectifs (ici propranolol, carvédilol et nadolol) combinée à des sessions d’encollage à la demande. La technique TIPS est quant à elle aujourd’hui recommandée comme traitement de sauvetage. L’essai clinique, financé par le ministère de la Santé, a comparé les deux stratégies thérapeutiques auprès d’une centaine de patients cirrhotiques traités pour un saignement variqueux aigu. Les résultats de cette étude appelée Gavaprosec sont publiés dans le Lancet Gastroenterology & Hepatology.
Quatre fois moins de décès ou de nouveaux saignements
Avec la stratégie par Tips administrée dans les 72 heures, la probabilité de survie toutes causes ou d’absence de nouveaux saignements à un an était significativement plus haute : 77 % contre 37 % pour le traitement standard (hazard ratio HR = 0,25), soit un risque de décès ou de saignements divisé par quatre. L’incidence cumulative de nouveaux saignements était inférieure dans le bras interventionnel à 42, 90, 180 et 365 jours.
Dans le groupe contrôle, 67 % des patients ont dû recevoir des sessions d’encollage supplémentaires, à raison de deux en médiane. Par ailleurs, dans ce même groupe, un Tips de sauvetage fut nécessaire pour 37 % d’entre eux. Dans ce sous-groupe (dit mITT pour modified intention to treat), 17,8 % des patients sont décédés et plus d’un quart ont eu de nouveaux saignements à un an.
Au niveau des effets indésirables et des complications, aucune différence n’a été observée entre les deux groupes sur l’incidence cumulative d’encéphalopathie hépatique ou de décompensation cirrhotique. Pour l’apparition ou l’aggravation d’ascite, l’incidence était deux fois moindre dans le bras interventionnel. Les chercheurs n’ont pas observé de différences sur la survie totale mais supposent que l’inclusion du groupe mITT dans l’analyse statistique entraîne une sous-estimation de l’intérêt du Tips.
Ainsi, les auteurs de l’étude considèrent que leurs résultats justifient l’usage du Tips en prévention des hémorragies gastriques en première intention au vu de l’amélioration significative du pronostic que la technique confère.
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