« Jusqu’à aujourd’hui six grandes études ont montré l’intérêt de la thrombectomie pour des accidents ischémiques cérébraux avec occlusion proximale des gros vaisseaux, selon des critères bien précis : score NIHSS > 6, score radiologioque > 6. Avec en particulier une intervention dans les 6 heures après les premiers signes d’accident vasculaire », rappelle le Pr Serge Timsit, chef de service de neurologie du CHU de Brest et Président de la Société française neuro-vasculaire (SFNV).
Or la conclusion d’une étude parue le 4 janvier dernier dans le New England Journal of Medicine, montre que certains patients pourraient bénéficier d’une thrombectomie après ce délai de 6 heures.
Décalage entre les symptômes et l’imagerie
Pour parvenir à cette conclusion, cette étude du NEJM a inclus un total de 206 patients qui avaient une occlusion de l’artère carotide interne intracrânienne ou de la région proximale de l’artère cérébrale moyenne, ou les deux. L’ensemble des patients étaient explorés par IRM ou scanner de perfusion. Les patients inclus dans cette étude devaient présenter un « mismatch » clinicoradiologique. En clair, il s’agit de « patients ayant cliniquement un déficit important mais avec un infractus cérébral de petit volume à l’imagerie », explique le Pr Timsit.
L’autre critère important était un temps d’inclusion des patients compris entre 6 et 24 heures du dernier moment où le patient s’est senti bien, sans symptôme d'AVC. « Dans cette étude, 60 % des patients avaient un AVC du réveil », détaille le Pr Timsit.
Dans cette étude, 3 groupes ont été constitués selon l’âge des patients, le score NIHSS (National Institutes of Health Stoke Scale), le volume de l’infarctus cérébral.
Différents Unités neurovasculaires et centres de neuroradiologie interventioennelle répartis aux États-Unis, au Canada, en Europe et en Australie qui ont pris part à cette étude, ont inclus au total 206 patients. 107 d’entre eux ont eu une thrombectomie (associée à une thrombolyse chez 5 % des patients). Et 99 le traitement médical seul (groupe contrôle), avec un traitement par thombolyse (13 %), par anti-agrégants, etc.
Des résultats positifs nécessitant d’interrompre l’étude
Les résultats ont été évalués 90 jours après le traitement par le score de Rankin (compris entre 0 et 6) et le score pondéré de Rankin (qui analyse la progressivité du handicap). L'essai thérapeutique a été arrêté au bout de 31 mois, l'analyse des résultats intermédiaires de l’étude ayant montré des effets très supérieurs dans le bras thrombectomie. Au final, les scores d’invalidité à 90 jours étaient bien plus favorables chez ces patients.
En pratique, ça change quoi ?
Les résultats de cette étude pourraient élargir les indications de la thrombectomie. Ils montrent que chez certains patients ayant un grave déficit, même si l’accident ischémique cérébral date de plus de 6 heures, se pose la question d’effectuer un examen par IRM ou par scanner de perfusion pour déterminer le volume irréversible de la zone cérébrale infarcie, avec la recherche d’un « mismatch clinicoradiologique ». « Encore faut-il que ces centres soient dotés de ces appareils d’imagerie médicale et que ces examens puissent être réalisés 24 heures sur 24 », précise la Pr Timsit qui rappelle cependant que la prise en charge d’un AVC reste une course contre la montre, insistant sur la mise en place d’un traitement le plus rapidement possible qu'il s'agisse d'une thrombolyse ou d'une thrombectomie : « le temps c'est du cerveau ».
Actuellement en France on compte 139 Unités neurovasculaires. Moins de 40 centres disposent d’un service de neuroradiologie interventionnelle, permettant de réaliser des thrombectomies.
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