Examen de première intention, peu invasif et peu coûteux, l’échographie rénale est largement utilisée. Quatre anomalies peuvent être identifiées. La plus fréquente est le kyste rénal, dont la plupart sont bénins et asymptomatiques. « Lorsqu’un radiologue note un kyste bénin (type 1 ou 2), le diagnostic est fiable et aucune exploration complémentaire ni suivi radiologique ne sont nécessaires, assure le Pr Pierre Bigot. Ça n’est que si le kyste devient volumineux, avec une sensation de pesanteur lombaire, qu’il est indiqué de réaliser une créatininémie plasmatique, de prescrire un uroscanner avec temps tardif et d’orienter vers un urologue. » Cette démarche est d’emblée conseillée en cas de kystes rénaux suspects (2F) ou atypiques (type 3 ou 4), correspondant le plus souvent à des tumeurs rénales qui relèveront d’une chirurgie ou d’une surveillance rapprochée, ces lésions évoluant lentement.
Second type d’anomalies rénales, les tumeurs, dont la présentation est bien distincte de celle des kystes, incluant les angiomyolipomes (tumeurs bénignes et rares) et les tumeurs solides. « L’échographie permet sans hésitation de diagnostiquer un angiomyolipome lorsque de la graisse est visible à l’intérieur de la lésion, signale le Pr Bigot. De petite taille et asymptomatique il ne nécessite généralement pas de traitement immédiat. Une surveillance peut être proposée par échographies tous les un à deux ans ». En revanche, si le radiologue identifie une tumeur solide dépourvue de contingent graisseux, un uroTDM doit être prescrit et le patient orienté vers l’urologue. En France, environ 19 000 tumeurs rénales sont diagnostiquées chaque année, avec 5 000 décès liés. « La gravité dépend de la présentation au diagnostic, poursuit le Pr Pierre Bigot. Une petite masse rénale (< 4 cm) asymptomatique ne constitue pas une urgence et une consultation urologique sous trente jours est suffisante. Mais pour une tumeur volumineuse, une consultation rapide est recommandée, idéalement dans les quinze jours. »
La troisième anomalie correspond à la dilatation des cavités pyélocalicielles, assez fréquente. À l’imagerie, les cavités excrétrices, normalement virtuelles, apparaissent dilatées en cas de rétention d’urine dans le rein voire dans l’uretère, traduisant la présence d’un obstacle à l’écoulement urinaire. « La dilatation des cavités pyélocalicielles peut résulter de nombreuses pathologies, certaines graves, et ne doit pas être négligée », avertit le Pr Bigot. L’échographie permet de faire le tri entre une dilatation du rein seul ou de l’uretère associé. S’il apparaît dilaté depuis sa portion proximale jusqu’à son abouchement vésical, plusieurs diagnostics sont possibles : anomalie de l’insertion vésicale avec sténose, tumeur vésicale, pelvienne ou prostatique envahissant l’orifice urétéral. Le bilan doit comporter la recherche d’une hématurie, un toucher rectal et/ou vaginal selon le cas, un dosage du PSA, ainsi qu’une fibroscopie vésicale. Une dilatation urétérale peut également s’observer en cas de reflux vésico-urétéral (méat urétéral refluent, globe vésical dû à une rétention chronique d’urine secondaire, par exemple, à une hypertrophie prostatique). Lorsqu’un obstacle se situe au milieu de l’uretère (calcul ou tumeur), on observe une dilatation des voies excrétrices uniquement en amont de l’obstacle. Autre cause possible : un syndrome de la jonction pyélo-urétérale (rétrécissement de la jonction entre le bassinet et l’uretère), la malformation rénale la plus fréquente.
« Certaines situations relèvent de l’urgence absolue, prévient l’urologue. Lorsqu’un patient présente une fièvre - même une fébricule - avec un syndrome inflammatoire et une dilatation des voies excrétrices rénales, la présence de bactéries sous pression expose à un risque élevé de septicémie avec décompensation brutale et pronostic vital engagé. Le patient, même s’il peut sembler cliniquement stable, doit être adressé immédiatement aux urgences. »
En l’absence de fièvre ou de syndrome inflammatoire, si la symptomatologie se limite à une colique néphrétique ou à une pesanteur lombaire, tout en orientant vers l’urologue, il est recommandé d’administrer, en plus du paracétamol, un anti-inflammatoire non stéroïdien.
La quatrième anomalie concerne les calculs rénaux. Si le rein est dilaté avec présence de fièvre, il s’agit d’une urgence. Sans fièvre, mais avec un calcul visible, un uroscanner en semi-urgence et une consultation en urologie s’imposent. « Il faut alors informer le patient d’une possible colique néphrétique, commente Pierre Bigot, lui prescrire paracétamol/AINS en cas de crise et lui conseiller de consulter en urgence dès l’apparition d’une douleur s’accompagnant de fièvre. »
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