Dr Philippe Cuq (UCDF) : « On a l’impression que les médecins spécialistes n’existent pas dans cette convention »

Ce Live chat tombe particulièrement bien car nous reprenons la réunion à 16h. Bravo pour le timing !

J'ai été très frappé dans le courrier car il n'y a rien pour les spécialistes. C'est effrayant. Ce matin, j'ai été frappé sur les radios que les messages de communication des pouvoirs publics ne s'adressaient qu'aux généralistes. Or je le rappelle, c'est une convention unique généralistes et spécialistes qu'on a toujours maintenue car il y a une cohésion à avoir entre les secteurs d'activités différents.
La position est d'aller jusqu'au bout des négociations même si notre sentiment, à l'heure où l'on se parle, c'est très difficile pour les spécialités de s'engager dans cette convention. Mais nous irons jusqu'au bout du bout, ce soir et même ce week-end car la date butoir est mardi 28.
La convention est très orientée vers les généralistes, et il y a très peu de choses pour les spécialistes.

Au moment où je vous parle, mais cela va peut-être évoluer, dans ce CET qui pose des problèmes presque philosophiques, le chirurgien ne peut pas rentrer dans toutes les cases. Cela devrait bouger. Mais indiscutablement, ce contrat n'est pas bien adapté pour les chirurgiens. Il faut cocher au moins une case dans chaque pavé. La question de la file active n'est pas du tout la même pour nous que pour les généralistes. Il y a un problème de compréhension de ce que nous faisons. Et comme on lie les revalorisation à ce CET, cela pose problème.

Indiscutablement, aujourd'hui 23 février, il y a encore beaucoup de choses à régler et donc l'inquiétude monte. Mais tant qu'il y a de la négociation, il y a de l'espoir.

Voilà un des points essentiels. Pour les spécialistes et en particulier la CCAM technique, il n'y a pas un centime de revalorisation prévu sous prétexte de la refonte de la nomenclature d'ici à 2024-25.

Nous avons demandé un coefficient d'inflation sur la CCAM sachant que l'augmentation de 1,5 euro pour tout le monde sur les consultations, c'est en dessous de l'inflation. Et spécifiquement pour la chirurgie, on vient de franchir une crise sanitaire majeure qui a eu un impact massif sur l'activité chirurgicale. Nous n'avons pas retrouvé en chirurgie les chiffres de 2019 et pour certaines spécialités (orthopédie, chirurgie du cancer), cela va jusqu'à 40%. Les dispositifs d'indemnisation ont été complexes et pas du tout au niveau. D'ailleurs, nous demandons dans cette convention qu'en cas de crise sanitaire et d'arrêt administratif des activités, nous ayons les mêmes garanties financières que les établissements.

Le fonctionnement d'un cabinet de spécialistes est soumis à l'augmentation des charges : secrétariat, informatique, énergie, assurance. Et c'est pour cela que nous demandons un coefficient majorant l'équivalent de l'inflation. En secteur II, le risque, c'est l'augmentation des dépassements pour faire face à ces augmentations des charges. C'est le vrai sujet.

Une de nos demandes était de rebaser le taux moyen dépassement pour l'Optam-CO de 2016 qui était une moyenne de 2013-14-15. Et notre engagement était pour cinq ans, c'est-à-dire jusqu'en 2021. Artificiellement, la convention a été prolongée jusqu'en 2023 avec les mêmes taux. Et il est impossible de rester sur les mêmes taux. La proposition de la Cnam aujourd'hui est de monter le coefficient K à 20 à 28%. Ce qui laisse la base tarifaire toujours la même et ne peut pas convenir car on repart toujours des bases tarifaires de 2013.

Pour l'instant, dans le contrat d'engagement territorial, il y a notamment la participation à l'Optam-CO. Cela mettrait comme bonus tarifaire une APC à 60 euros. Cela reste comme bonus compte tenu de l'engagement, et surtout il n'y a rien sur la grille tarifaire CCAM et très peu sur l'Optam-CO. Et le grand risque, c'est que les professionnels qui sont engagés dans l'Optam-CO le quittent et reviennent en secteur II classique. Il y a plus de 50% des chirurgiens qui sont en Optam-CO. La caisse ne l'a pas encore bien saisi.

Le secteur II reste fondamental car il nous permet de faire des actes gratuits, des actes en tarifs opposables et de moduler les compléments d'honoraires en fonction de la pathologie, de la situation sociale. C'est une réalité et, grâce au secteur II, on a maintenu un niveau de qualité exceptionnelle en France.

Une des propositions est d'intégrer les anesthésistes dans l'Optam qui devient un Optam-ACO. C'est un des points positifs.

Les anesthésistes vont bénéficier de la création de l'Optam-ACO qui permettrait de valoriser les tarifs dont certains sont encore de l'ordre de 50 euros dans la CCAM.

Le risque est aujourd'hui de quitter l'Optam et de majorer les compléments d'honoraires qui permettront de faire face aux contraintes financières et de garantir toutes les exigences de qualité et de sécurité que nous devons aux patients.

C'est une convention qui s'adresse aux généralistes. On a l'impression que les spécialistes n'existent pas. Mais je le rappelle, la signature d'une convention respecte des règles : 30% de la représentation syndicale des généralistes et autant des spécialistes

Frédéric Bizard avait souligné que ne serait-ce que sur l'inflation passée et prévisible la perte de pouvoir d'achat des spécialistes est de 10-15%. Je le dis : cette convention va faire exploser les compléments d'honoraires.

Aujourd'hui, on est incapable de se prononcer sur ces files actives pour les chirurgiens et les anesthésistes. En tout cas, cela ne correspond pas du tout à nos activités.

En rentrant dans l'Optam-ACO, il y aura une possibilité d'avoir un dépassement d'honoraires et un coefficient évalué à 8% de majorations des tarifs remboursables. Mais pour l'instant, les critères d'éligibilité concernent ceux qui peuvent accéder au secteur II, c'est-à-dire les anciens chefs de clinique assistants. Ce qui pose un vrai problème pour le fonctionnement des équipes opératoires.

Oui, si le médecin spécialiste rentre dans le contrat d'engagement territorial, l'APC passera à 60 euros. De toutes les façons, ces augmentations tarifaires, si la convention était signée, ne s'appliqueront pas avant six mois minimum, donc globalement en 2024.

La grande philosophie est la revalorisation de la CCAM, l'évolution de l'Optam-CO et la clarification de l'accès au secteur II pour les jeunes spécialistes issus de la réforme du 3e cycle des études de médecine de 2016.

Je trouve que l'Unocam qui représente les trois familles de complémentaires a un rôle extrêmement passif. Nous avions déjà alerté sur le rôle peu déterminant des complémentaires pour rembourser les compléments d'honoraires dans le cadre de l'Optam-CO. On a l'impression encore cette fois-ci d'une position neutre, volontaire ou involontaire.

La méthode a changé avec un plus grand nombre de bilatérales mais l'approche est toujours très technocratique avec toujours des documents qui arrivent au dernier moment, ce qui gène un peu la négociation. Par exemple, aujourd'hui, nous n'avons pas encore les propositions de la Cnam sur l'ensemble de la convention, à quatre jours de la fin des négociations. Il est difficile de s'engager sur des bribes de textes ou des diaporamas.

Il est vrai qu'aujourd'hui les médecins spécialistes sont un peu abandonnés, il reste quelques jours d'ultimes négociations pour essayer d'inverser la position de la Cnam. Et si cela ne marche pas, le règlement arbitral prendra le relais.

La pénibilité doit être reconnue en libéral par l'intermédiaire de la revalorisation des tarifs de la CCAM, de la PDS-ES, et s'il elle n'est pas reconnue à sa juste valeur, par les compléments d'honoraires du secteur II.

Oui, c'est un problème puisque les travaux du Haut Conseil national de la nomenclature arriveront courant 2024. Nous devrons ensuite négocier le coût de la pratique qui devra être réévalué et la valeur du point de travail qui n'a pas été réévalué depuis 2005. C'est toute la problématique de l'équation qui donne le tarif. En attendant, les compléments d'honoraires du secteur II permettront la compensation du blocage des tarifs.

A priori, il y a le problème de la prise en charge des cotisations qui doit être éclairci. Et de toute façon, le règlement arbitral a trois mois pour se mettre en place et de nouvelles négociations conventionnelles doivent débuter dans un délai de deux ans.

Il a trois lignes rouges :
1) L'absence de revalorisation de la CCAM ;
2) La modification significative de l'Optam-ACO ;
3) Les critères d'accès au secteur II pour les jeunes médecins spécialistes.

Merci pour cet échange qui était dans un très bon timing sur la fin de ces négociations conventionnelles. Notre volonté et notre détermination à aller jusqu'au bout des négociations pour défendre l'exercice des médecins spécialistes libéraux sont toujours intactes. Mais les difficultés, aujourd'hui, sont indiscutables et nous espérons dans le dernier round essayer de les résoudre dans leur majorité.