Qui veut la peau de la liberté tarifaire ? Experts d’un côté, parlementaires de l’autre analysent depuis des mois l’ampleur et la dynamique des dépassements d’honoraires avec l’idée assumée de réclamer une régulation accrue du secteur 2, sous l’œil inquiet des syndicats de spécialistes libéraux.
La dernière charge est venue du Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie (Hcaam) qui a publié la semaine dernière un épais rapport documentant l’inflation « préoccupante » de la liberté tarifaire et ses effets sur l’accès aux soins. « Les dépassements sont devenus un dispositif hors de contrôle », a lancé sans sourciller le président du Haut conseil Yann-Gaël Amghar.
De fait, en 2024, les compléments d’honoraires des spécialistes libéraux ont atteint 4,3 milliards d’euros (4,5 milliards en incluant les généralistes), un niveau record. « Notre objectif n’est pas de juger, temporise le président du Hcaam. Mais il s’agit d’établir un diagnostic incontestable pour que les constats soient partagés. Les propositions viendront dans un second temps. »
Si l’adhésion au secteur 2 est devenue « résiduelle » en médecine générale, la progression du montant des dépassements dans les autres spécialités s’est au contraire accélérée depuis 2019, au rythme de 5 % par an en valeur réelle (hors inflation), après une décennie 2010 plus modérée (+ 2,7 % par an en moyenne).
Cette envolée s’explique par deux dynamiques convergentes, à commencer par la hausse significative du nombre de praticiens qui pratiquent des honoraires libres : 56 % des spécialistes libéraux exercent en secteur 2 contre seulement 37 % en 2000. Trois quarts des jeunes qui s’installent (avec les titres requis) optent désormais pour cet espace de liberté tarifaire contre seulement deux tiers en 2017. C’est le cas de 87 % des nouveaux chirurgiens, 85 % des anesthésistes et 89 % des obstétriciens qui commencent leur carrière libérale. « Le secteur 2 s’est imposé comme une norme chez les nouvelles générations », souligne Yann-Gaël Amghar.
Le deuxième « moteur » inflationniste est la hausse des taux moyens de dépassements pratiqués depuis cinq ans et, en corollaire, la baisse de la part d’activité à tarifs opposables en secteur 2, à rebours de la décennie 2010. Les dispositifs conventionnels de modération tarifaire (Optam, Optam-ACO), après avoir produit de vrais résultats, se sont essoufflés depuis la sortie de la crise sanitaire.
Prothèse de hanche : un supplément moyen de 630 euros
Le niveau moyen de dépassements demeure extrêmement hétérogène selon les disciplines. Les montants facturés par des cardiologues de secteur 2 dépassent les tarifs conventionnels de 20 %, ceux des obstétriciens de 60 % et ceux des stomatologues de 80 %. Les 6 700 chirurgiens affichent des taux de dépassements proches de 60 % mais 10 % d’entre eux affichent des compléments de 184 %, presque trois fois le tarif Sécu.
« Comment admettre qu’un chirurgien puisse pratiquer trois fois le tarif Sécurité sociale sans réaction ? », tonne l’association des accidentés de la vie (Fnath). « Lorsque les patients vont chez le médecin, ils ne savent pas combien ils vont payer, d’autant que l’affichage des tarifs, qui est une obligation, ne l'est pas de fait. C’est complètement illisible », a regretté aussi Pierre-Jean Lancry, vice-président du Hcaam, face aux cadres de la CSMF réunis à Avignon le week-end dernier.
La situation est d’autant plus disparate que, au-delà de la spécialité, l’âge des praticiens (les plus expérimentés dépassent davantage), le niveau de vie du territoire et la rareté du secteur 1 localement (qui réduit l’alternative) amplifient les dépassements. À Paris, le taux moyen atteint 109 %, contre 10 % dans l’Aveyron.
Dès lors, la liberté tarifaire aboutit à des restes à charge significatifs. Pour une prothèse totale de hanche, près de la moitié des patients s’acquittent d’un dépassement de « 630 euros en moyenne » et 10 % plus de 1 000 euros. Pour une césarienne programmée, 18 % des interventions réclament un supplément de 580 euros en moyenne. « Le tact et mesure défendu par les syndicats ne semble pas être confirmé par les données comme une pratique répandue », regrette encore le président du Hcaam.
La vraie réponse passe par la revalorisation des actes conventionnés
Syndicat des médecins libéraux
Les syndicats de spécialistes font valoir que cet espace de liberté est devenu au fil des années une soupape incontournable pour compenser la faiblesse des tarifs opposables et la hausse des charges. Au point que plusieurs d’entre eux voudraient non pas fermer mais ouvrir un espace encadré de liberté tarifaire à l’ensemble des médecins libéraux, y compris ceux qui sont bloqués en secteur 1.
« Ces dépassements ne sont pas un abus, mais la conséquence directe de tarifs opposables obsolètes et sous-évalués, explique le SML. La vraie réponse passe par la revalorisation des actes conventionnés. Aujourd’hui, sans liberté tarifaire, certaines spécialités deviendront encore moins attractives. » Plutôt que de « stigmatiser les praticiens », le syndicat réclame un débat de fond sur la juste rémunération de la médecine libérale. « Un nombre croissant de jeunes s’installent en secteur 2 non seulement pour bénéficier de revenus répondant à leur haut niveau de qualification, mais aussi pour pouvoir financer un outil de travail satisfaisant en termes de locaux, matériel et personnel », développe aussi le syndicat Avenir Spé, majoritaire chez les spécialistes.
Le rôle des complémentaires en question
C’est un fait : ces compléments sont devenus un pilier de la rémunération des praticiens en secteur 2, permettant un rééquilibrage tarifaire d’autorité. En psychiatrie, c’est près de 40 % du revenu libéral qui provient des dépassements. Chez les pédiatres de secteur 2, c’est un tiers du résultat. En chirurgie, obstétrique et anesthésie, où les charges ont grimpé, les dépassements pèsent également lourd dans le BNC.
En revanche, dans plusieurs disciplines techniques davantage reconnues (radiologie, radiothérapie, médecine nucléaire, anapath), les compléments restent plus modestes, voire marginaux. « Quand l'expertise du médecin est justement valorisée » par les tarifs Sécu, les dépassements facturés se réduisent, analyse le Dr Franck Devulder, président de la CSMF.
Dans ce contexte, la question de la solvabilisation du secteur 2 par les complémentaires santé (mutuelles et assureurs) revient sur le tapis, les représentants des spécialistes réclamant une évolution des règles des contrats responsables aidés fiscalement. « Les pouvoirs publics prétendent se préoccuper du reste à charge imposé aux patients mais ils oublient qu’ils ont instauré des règles visant à restreindre la prise en charge des compléments d’honoraires, s’agace Avenir Spé. C’est d’autant plus regrettable que les complémentaires rivalisent pour prendre en charge des dépenses de confort et des soins d’efficacité douteuse. »
Statu quo « pas tenable »
Le débat sur le secteur 2 devrait sans doute rebondir dès le projet de loi de financement de la Sécu (PLFSS) mais aussi à la faveur des prochaines négociations conventionnelles (avenants aux contrats Optam en 2026, nouvelle CCAM technique).
Pour le patron du Hcaam, « les modalités feront débat mais personne ne conteste que le statu quo n’est plus tenable ». À ce stade, le rapport ne fait qu’ouvrir des pistes : réexaminer les modalités d’accès au secteur 2, renforcer les outils de régulation et rééquilibrer la tarification des actes. Le Hcaam proposera un nouveau rapport « dans quelques mois » avec cette fois des recommandations.
Ses travaux devront s’articuler avec la mission parlementaire en cours sur les dépassements d’honoraires, pilotée par les députés Jean-François Rousset (EPR, Aveyron) et Yannick Monnet (GDR, Allier). Là encore, la lettre de mission réclame une évaluation précise (coût, répartition, lieu) et une analyse d’impact des dépassements sur la répartition des professionnels et les motivations des étudiants. L’étau n’a pas fini de se resserrer sur le secteur 2.
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