Stéphanie Rist aux médecins libéraux : « Je veux recréer de la confiance, je déteste rendre les choses obligatoires »

LE QUOTIDIEN : Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) est adopté mais la mobilisation de la médecine libérale continue, avec arrêt d’activité du 5 au 15 janvier et une manifestation prévue le 10. Comment rassurer la profession ?

STÉPHANIE RIST : Déjà, je suis la ministre de tous les médecins et de tous les modes d’exercice. Ensuite, je vois circuler de fausses informations sur les réseaux sociaux au sujet des mesures de ce PLFSS. Ce qui s’explique par les nombreuses lectures entre l’Assemblée et le Sénat qui ont fait évoluer ce texte de compromis, adopté sans 49.3, dont la copie finale n’est pas la copie initiale proposée par le gouvernement.

Il y a, dans le texte, des articles ajoutés, mais aussi des articles supprimés qui doivent rassurer les médecins. Par exemple, l’article qui taxait les dépassements d’honoraires des médecins en secteur 2 a disparu. Quant à celui concernant l’obligation d’alimentation du DMP, la date des sanctions éventuelles est fixée à 2028 ! Nous avons le temps d’y travailler avec la représentation des médecins, ce que j’ai déjà commencé et que je continuerai à faire dans les prochaines semaines.

Je ne dis pas cela parce qu’il y a un mouvement de grève mais parce que je constate qu’il y a un dialogue à renouer entre les praticiens et la Cnam, ainsi qu’avec le gouvernement. Je veux recréer de la confiance. Et pour cela, il faut se remettre autour de la table et travailler !

Justement sur quels autres sujets voulez-vous travailler avec les syndicats ?

Je vous annonce que je veux démarrer un chantier sur les modes de rémunération des médecins. Ce n’est pas pour désamorcer un mouvement de grève mais bien pour engager un travail au long cours avec eux.

Vous appeliez en tant que députée à remettre à plat les rémunérations des libéraux et des hospitaliers. Est-ce votre cap ?

Exactement, mais je ne ferai pas cette réforme structurelle toute seule. Je constate qu’il existe des médecins payés de façon très différente, selon le mode de rémunération, ce qui crée parfois une perte de sens. Vous pouvez travailler trois fois plus en quantité, faire la même spécialité et être payé… trois fois moins. Ce n’est ni juste ni logique !

Vous avez certes supprimé l’article sur la baisse unilatérale des tarifs mais un autre permet de fixer les tarifs « par voie réglementaire » en cas d’échec des négociations. N’est-ce pas un contournement de la convention médicale ?

Je comprends l’inquiétude des médecins, j’étais moi-même défavorable à cette mesure ! L’article de loi dit qu’il donne cette possibilité de fixation des tarifs au ministre. Tant que je serai ministre de la Santé, c’est une possibilité à laquelle je ne souhaite pas recourir. Cette orientation que je prends nous laisse un an de travail avant le prochain PLFSS, avec les élus et les professionnels.

Je constate néanmoins que le système de négociations conventionnelles ne fonctionne pas bien ces dernières années, puisqu’il y a eu un règlement arbitral dans des conditions compliquées. Mon travail est d’accompagner la Cnam et les professionnels pour qu’on reprenne ensemble ce dialogue. À moyen terme, le sujet de la refonte de la rémunération devra être abordé dans le cadre du chantier que je veux ouvrir. Est-ce que les médecins souhaitent garder un cadre conventionnel ? J’y suis favorable, mais je n’écrirai pas cette copie seule.

La suppression de la surtaxe sur les dépassements a été saluée par les spécialistes mais les débats autour du secteur 2 restent vifs. Quelle est votre position ?

Très clairement, je ne suis pas anti-secteur 2 ! Et il n’est pas question de le supprimer. Maintenant, je ne peux pas fermer les yeux : ce que l’on constate ces dernières années, c’est une augmentation très importante des dépassements d’honoraires de certains médecins, parfois, qui grèvent le pouvoir d’achat de nos concitoyens et empêchent un accès aux soins pour des raisons financières.

Mon boulot est d’améliorer cet accès aux soins, d’une part, mais aussi d’entendre les praticiens quand ils disent que ces compléments de rémunération sont dus au fait que les actes n’ont pas été réévalués depuis longtemps. Un travail est en cours sur la revoyure des actes de la CCAM. Mon objectif est de redonner confiance dans le cadre conventionnel, mais aussi, par extension, dans l’Optam [option de pratique tarifaire maîtrisée, ndlr].

L’obligation de consulter et d’alimenter le dossier médical partagé sous peine de pénalités reste une ligne rouge pour les médecins, lesquels font valoir que l’outil n’est pas opérationnel ni adapté. Assumez-vous d’imposer des pénalités dans de telles conditions ?

Encore une fois, je veux recréer de la confiance, donc je ne vais pas distribuer des pénalités, surtout que la loi ne m’y oblige pas. Je le répète : en tout état de cause, ces sanctions n’interviendraient pas avant 2028. Nous avons donc deux PLFSS d’ici-là pour retirer ces sanctions s’il le faut.

Mais auparavant nous devons arriver à faire en sorte que le DMP devienne un outil de tous les jours, utilisés par tous. C’est une demande des urgentistes notamment. Travaillons ensemble pour que le DMP fonctionne mieux ! Je déteste rendre les choses obligatoires. C’est pourquoi il faut inciter très fortement à l’utilisation du DMP, en le rendant plus ergonomique, plus simple d’accès et plus complet, et ne plus jamais revenir en arrière. S’il y a des blocages, travaillons ensemble à les résoudre.

Sur les arrêts de travail, pourquoi avez-vous limité la durée de la primoprescription ? N’est-ce pas du ressort du médecin ?

En tant que médecin, je comprends parfaitement l’importance de la liberté de prescription et j’y adhère. Dans les faits, les arrêts maladie de plus d’un mois en primoprescription restent rares. L’objectif n’est donc pas de restreindre cette liberté, mais de répondre à un enjeu collectif : assurer un suivi plus régulier des patients en arrêt de longue durée. C’est pour cette raison que la durée de la primoprescription a été uniformisée à un mois. Au départ, elle était fixée à 15 jours, ce qui ne correspondait pas toujours aux besoins et qui variait selon que l’on soit en ville ou à l’hôpital. Cette mesure n’aura pas pour effet de modifier fondamentalement les pratiques des médecins ; elle relève avant tout d’une philosophie de liberté encadrée. Les médecins auront la possibilité de déroger aux plafonds de durée des arrêts de travail lorsque la situation du patient le justifie.

Il est cependant nécessaire de travailler avec les médecins à mieux accompagner la prescription des arrêts, surtout dans les situations complexes. Par exemple, le PLFSS prévoit qu’un médecin peut solliciter l’avis du médecin-conseil pour des arrêts compliqués ou des maladies complexes. L’objectif est d’aider les médecins dans leur pratique, et non de les contraindre.

Que prévoyez-vous concrètement ?

Je vais généraliser le dispositif SOS IJ, un système que nous avons expérimenté avec succès et qui a reçu l’approbation des médecins. Il leur permet, lorsqu’ils rencontrent une difficulté sur un arrêt de travail – par exemple sur la durée ou dans le cas d’une situation sociale complexe – de solliciter l’Assurance-maladie pour être accompagné.

Ce dispositif s’inscrit dans un ensemble plus large de leviers d’accompagnement : la formation, les recommandations de la Haute Autorité de santé intégrées directement dans les logiciels. Par exemple, un pop-up peut s’ouvrir pour informer le médecin, sans jamais contraindre sa liberté de prescription. L’objectif est de l’aider à prescrire la durée appropriée, en fonction des recommandations.

Du coup, êtes-vous favorable à la mise sous objectifs (MSO) automatique prévue dans le projet de loi fraudes pour les médecins surprescripteurs ?

Les mises sous objectif (MSO) relèvent du débat parlementaire. Je souhaite que ce débat ait lieu, même si je comprends très bien l’inquiétude des médecins, en particulier la crainte de ne pas pouvoir se défendre. J’ai récemment accompagné la MSO d’un médecin et je mesure à quel point cette situation peut être vécue comme très difficile.

Pour autant, il existe un véritable sujet sur les arrêts maladie et sur leur nombre. Certains médecins soulignent que le ciblage des MSO n’est pas toujours adapté. Ce sont des points qui doivent être examinés, notamment avec l’Assurance-maladie. Et pour les médecins mis sous objectifs, il n’est pas exact de dire qu’ils ne peuvent pas se défendre. Il existe une possibilité pour eux de s’expliquer sur leurs chiffres d’arrêts de travail.

La création du Réseau France Santé sans concertation est vécue comme une forme d’étatisation des soins primaires. Que répondez-vous ?

Je veux être très claire : adhérer au réseau France Santé ne sera pas obligatoire. Chaque médecin reste libre, et je suis la ministre de tous les médecins, y compris de ceux qui ne souhaitent pas rejoindre le dispositif. Les structures labellisées bénéficieront d’un financement de 50 000 euros en moyenne pour améliorer l’accès aux soins. Ce financement n’est pas une étatisation : il s’inscrit dans le cadre des négociations conventionnelles.

Nous avons retiré dans le PLFSS la durée pour ces négociations afin de laisser le temps nécessaire aux discussions, comme le demandaient les professionnels. Initialement, nous avions prévu deux mois, mais pour ceux qui attendent le financement, un dispositif transitoire (le FIR) a été prévu pour les soutenir. Si les négociations doivent durer un an, le fonds FIR continuera en attendant, sans décision unilatérale de la ministre ou de la Cnam.

La réforme de la quatrième année d’internat sera-t-elle applicable en novembre 2026 ? Quand publierez-vous les textes manquants ?

La réforme de la quatrième année de médecine générale sera bien appliquée en novembre 2026, il n’y a aucun doute là-dessus. D'ici là, nous allons faire en sorte que tout le monde soit rassuré. Certains détails restent à finaliser, comme la cartographie ou la sécurisation de la mobilisation des MSU, mais ça ne remet pas en cause l’entrée en vigueur de la réforme.

Les derniers textes sortiront au fur et à mesure, au rythme des concertations que nous avons tous les quinze jours. J’insiste : cette quatrième année est d’abord une année de formation. Il faut qu’elle soit opérationnelle, de bonne qualité pour permettre aux internes de se former. C'est important de le dire même si l’arrivée de tous ces docteurs juniors est très attendue sur le terrain car va améliorer l'accès aux soins !