L’heure du grand ménage des aides à l’installation dans les déserts a-t-elle sonné ? Après un rapport parlementaire déjà critique en juin dernier, c’est au tour de la Cour des comptes de tirer ses flèches. Son analyse d’une quinzaine de dispositifs d’aides financières (conventionnelles et étatiques) montre une superposition pas toujours pertinente et coûteuse.
L’enjeu n’est pas mince : en 2023, 205 millions d’euros ont été versés à quelque 17 000 bénéficiaires – dont 15 000 médecins et 2 000 étudiants. Mais seuls 3 000 médecins concentrent 60 % de l’ensemble de ces subventions directes ou indirectes – dont 2278 sont des généralistes.
Le travail de la Cour a d’abord porté sur les contrats démographiques proposés par la Cnam destinés à l’exercice en zone sous-dotée, tels que le Caim (contrat d’aide à l’installation, jusqu’à 50 000 euros), le CSTM (contrat de stabilisation et de coordination, jusqu’à 20 000 euros par an) et le Coscom (solidarité territoriale, jusqu’à 5 000 euros par an). Ces contrats démographiques conventionnels sont appelés à être modifiés par la nouvelle convention. La Cnam s’en sort ici plutôt bien : une partie des dispositifs « démontrent leur utilité », la Cour saluant justement « les aides attribuées par l’Assurance-maladie », en cours de simplification.
Les experts ont aussi examiné les aides ciblées de l’État (en zone d’intervention prioritaire et zone d’aménagement concerté), le contrat d’engagement de service public (CESP, bourses anti-déserts) pour les étudiants ainsi que le contrat de début d’exercice (CDE) qui avait lui-même remplacé quatre contrats d’État incitatifs – praticien territorial de médecine générale (PTMG), ambulatoire (PTMA), de remplacement (PTMR) et praticien isolé à activité saisonnière (PIAS). Sans oublier une exonération de cotisations durant 24 mois pour les médecins s’installant en zone sous-dense… Enfin, elle a élargi son enquête aux aides « économiques » pour les zones franches urbaines, les zones « France ruralités revitalisation » et les zones à finalité régionale.
Résultat de cette plongée dans un épais maquis administratif français : les aides sont « trop nombreuses », disparates, « mal articulées », « coûteuses et inefficaces pour une large partie d'entre elles », générant confusion et « effets d’aubaine », selon la Cour. Ces dispositifs se juxtaposent et sont attribués de manière non coordonnée par l'État, l'Assurance-maladie ou divers niveaux de collectivités territoriales, critique l’instance.
Au demeurant, les zones d'éligibilité ne coïncident pas forcément selon les décideurs, entre zones « sanitaires », identifiées par l'Assurance-maladie, et zones « économiques » (zones franches urbaines, zones France ruralités revitalisation). Ce qui rend, là encore, les subventions « peu compréhensibles et opaques ».
Des bizarreries
Auditionné ce mercredi par la commission des affaires sociales du Sénat, Bernard Lejeune, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, a pointé les dérives qui détournent les dispositifs de leur objectif initial. Ainsi, un médecin installé en zone franche urbaine peut être exonéré d’impôt sur ses bénéfices pendant cinq ans, puis partiellement jusqu’à neuf ans, même si le territoire concerné n’est pas déficitaire en médecins. De même, les zones « France ruralités revitalisation » (FRR, ex-ZRR) accordent une exonération totale de bénéfices non commerciaux (BNC) sur cinq ans, alors que certaines communes bénéficiaires ne connaissent aucune tension médicale particulière.
Autre exemple : les contrats de début d’exercice (CDE) ou les exonérations sociales n’ont rencontré qu’un succès marginal – moins de deux contrats par département en 2023 – pour un coût de 2,7 millions d’euros. La Cour juge ces aides « dispendieuses » et « inefficaces », certaines étant encore versées à des praticiens n’ayant jamais exercé dans les zones prévues.
Les conditions d’exercice, plus importantes que les primes
Le contrat d’engagement de service public (CESP), une bourse d’études versée en contrepartie d’un engagement à s’installer en zones sous-dense, présente, lui aussi, des limites : 10 % des contrats signés ont été annulés faute d’installation effective ; sans compter que les contrôles des engagements restent limités. En effet, certains bénéficiaires ont perçu jusqu’à 70 000 euros de bourse sans que l’administration puisse vérifier la réalité de leur installation. Pourtant, ces bourses financées par l'Etat peuvent être utiles, admet la Cour, à condition de plafonner leur durée et de contrôler rigoureusement le respect des engagements.
Au-delà des abus, l’impact financier sur l’installation reste faible. Citant les études de la Drees, de l’Insee et de l’Irdes, l’instance rappelle que ce sont d’abord les conditions d’exercice – travail en équipe, présence de structures de soins, qualité de vie – qui influencent le choix d’installation. C'est « l'environnement professionnel avec un réseau – un pharmacien, une infirmière qui est l’un des facteurs importants pour un médecin, pour ne pas se retrouver isolé », commente Bernard Lejeune. Des critères personnels comme l’emploi du conjoint, la présence d’écoles ou d’équipements culturels et sportifs pèsent lourd également.
Vers un grand ménage
Face à ce constat, la Cour préconise un tri radical : moins d’aides, mais mieux ciblées et évaluées ; moins de dispositifs fiscaux, mais davantage de coordination locale.
Il convient dès 2026 de supprimer les exonérations fiscales pour les médecins installés dans les zones FRR, ZFU et zones à finalité régionale, tout en renonçant à leur extension aux quartiers prioritaires de la politique de la ville. Ces dispositifs « ne produisent aucun effet tangible sur la répartition des médecins », tout en représentant plus de 83 millions d’euros par an. En revanche, la Cour recommande de conserver l’exonération fiscale des revenus tirés de la participation des médecins à la permanence des soins ambulatoires (PDSA) dans ces zones sous-dotées, une mesure jugée « efficace ».
Outre ces mesures directes, l’instance insiste sur la nécessité d’adopter une approche locale et concertée, entre les acteurs (État, Assurance-maladie, collectivités locales, représentants des médecins), pour mettre en place « un schéma départemental d’initiatives concertées – SDIC ». Il permettrait de caractériser les implantations prioritaires justifiant d’aides financières. « Abandonnons un schéma national type, qui dans 80 % des cas va viser le mauvais endroit, va coûter cher et créer des effets domino. Faisons confiance aux territoires, pour des solutions plus adaptées et moins coûteuses », commente la Cour des comptes.
En outre, le rapport suggère d'enrichir les critères des zonages pour mieux coller aux besoins de santé prioritaires des territoires (surplus de passages aux urgences, nombre de malades chroniques sans médecin traitant, patients contraints de se déplacer loin pour accéder aux soins).
Ultime recommandation : financer la formation de praticiens… ayant quitté la profession. « Il y a peut-être d’anciens médecins intéressés pour revenir à la pratique, suggère Bernard Lejeune. En leur finançant la formation et en les accompagnant, ils pourraient s’installer dans des zones d’intérêt prioritaire ». CQFD ?
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