L’objectif du programme parcours de santé des PAERPA est clair : maintenir à domicile les personnes âgées de plus de 75 ans, le plus longtemps possible. Mais aussi, améliorer leur prise en charge médicopsychosociale, en renforçant la coordination entre acteurs. « Le programme « parcours de santé » des PAERPA comprend un ensemble de dispositifs permettant d’apporter des réponses optimales à ces personnes. La grande ambition du PAERPA est également d’éviter les hospitalisations non justifiées », affirme le Pr Claude Jeandel (CHU de Montpellier).
Premier dispositif du PAERPA, la coordination clinique de proximité vise à améliorer la coordination des acteurs de premier recours. Dans ce cadre, le médecin traitant, le pharmacien, l’infirmière, et les autres professionnels de santé du même territoire sont invités à travailler en symbiose, en définissant un Plan Personnalisé de Santé (PPS) permettant d’évaluer régulièrement les besoins de la personne âgée et d’établir les réponses adaptées.
Face à des patients dont la situation nécessite une aide sociale ou médico-sociale, les professionnels de santé peuvent recourir à la coordination territoriale d’appui, deuxième dispositif couvrant un territoire plus large.
Anticiper la sortie d’hôpital
Le troisième dispositif réunit les mesures pour améliorer les transitions ville-hôpital. Un certain nombre d’hospitalisations pourraient, en effet, être évitées en prévenant quatre principaux facteurs de risque : la dénutrition, les problèmes médicamenteux (iatrogénie), la dépression et les chutes. Il convient également de prévenir ou réduire le risque de perte d’autonomie susceptible de survenir pendant le séjour hospitalier. Certains outils élaborés par la Haute autorité de santé (HAS), telle qu’une « check-list sortie d’hôpital », doivent, en outre, contribuer à anticiper et améliorer le retour à domicile ou en Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
Actuellement, un programme de formation pluriprofessionnelle PAERPA, pour les professionnels de santé de soins primaires, d’hôpitaux et d’EHPAD, est mis en place dans les neuf régions qui testent le PAERPA. Un système d’information partagée entre professionnels libéraux et hospitaliers est également mis en œuvre.
« Le déploiement des parcours de santé des PAERPA prendra plusieurs années et ne pourra atteindre ses objectifs sans l’engagement massif des professionnels de santé libéraux », conclut le Pr Jeandel.
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